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박한나

암 분류 기준의 변경 관련 민원 발생

보험계약 체결시점VS진단 시점 쟁점

2020-02-20 17:39

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사진/PxHere

[뉴스토마토 박한나 기자] #. 피보험자 A씨는 ‘경계형 악성의 유두상 장액성 낭선종’이라는 진단을 받았다. A씨가 보험계약을 체결하는 시점에는 이 질병이 ‘악성 종양’으로 분류돼 6000만원의 암진단자금에 해당했다. 하지만 A씨가 진단을 받은 시점에는 ‘경계성 종양’으로 분류가 변경돼 보험사는 경계성종양진단자금 600만원 지급을 주장했다. 

20일 보험연구원에 따르면 A씨의 사례 같이 보험계약 체결 시점과 진단 시점 사이의 암 진단 기준이 변경돼 어느 시점에 따라 보험금을 지급해야 하는지가 암보험의 쟁점이 되고 있다. 암의 정의를 인용하는 한국표준질병?사인분류(KCD)가 의학의 발전으로 개정돼 암의 분류 기준이 변경됐기 때문이다. 

A씨의 경계형 악성의 유두상 장액성 낭선종은 보험계약 체결 시점의 약관에서 인용하고 있는 ‘제4차 KCD'에서는 악성 신생물(C56)로 분류됐지만 진단시점에는 ’제5차 KCD'의 경계성 종양(D39)로 분류됐다. 결국 금융감독원의 분쟁조정위원회에 회부된 결과, 분조위는 보험계약 체결시의 기준에 따라 일반보험금을 지급해야 한다는 결론을 내렸다.

해당 보험약관에서 암에 대해 ‘제4차 KCD에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병’으로 정의하고 있는 것이 결론의 근거가 됐다. 제4차 KCD에 의하면 A씨가 진단받은 경계형 악성의 유두상 장액성 낭선종은 악성신생물로 분류되므로 경계성 종양 진단자금이 아닌 암 진단자금 지급 대상에 해당한다는 것이다. 

반면 보험사들은 진단 시점을 기준으로 판단해야 한다는 입장이다. 암보험금은 암으로 진단 확정된 경우에 지급되는 것이므로 진단 시점의 기준에 따라 판단해야 한다는 것이다. 의사의 진단은 진단 당시의 의학 수준이나 기준에 따라 이뤄지므로 암 해당 여부도 진단 당시의 기준에 따라 판단하는 것이 합리적이라는 것이다. 

이에 대해 백영화 보험연구원 연구위원은 “암에 해당하는지 여부는 진단 확정 당시의 KCD에 따라 판단하는 내용을 약관에 명시하는 방안을 고려할 필요가 있다”며 “일본에서는 암의 정의에 대해 계약시주의가 아닌 발생시주의에 의한다는 내용을 약관에 명시하고 있다”고 말했다.
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