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허지은

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실손보험 미지급 증가...소비자 주의사항은

2022-08-12 17:38

조회수 : 711

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(사진 = 뉴시스)
실손의료보험과 관련해 소비자의 주의가 강조되고 있습니다. 최근 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급 심사를 강화하고, 본인부담상한제를 적용해 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있기 때문입니다.
 
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 비급여, 선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액(2022년 기준 81~580만원)을 넘는 경우, 초과금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. 그러나 이를 이용해 보험사가 보험금을 적게 주고 있습니다.
 
한국소비자원에 따르면 최근 4년간 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 206건으로 매년 증가하는 추세입니다. 2021년엔 80건이 접수돼 2018년(16건) 대비 약 400.0%나 증가했습니다.
 
사례도 다양합니다. 본인부담상한제를 적용해 실손보험금 지급을 거절하는 것 외에도 과잉진료로 판단해 도수치료 보험금을 지급하지 않거나 같은 이유로 백내장 수술 보험금을 지급하지 않는 것 등입니다.
 
한국소비자원은 이에 대응해 소비자의 주의도 필요하다고 당부하고 있습니다. 우선 보험에 가입할 때 보험료 인상 가능성을 고려해야 합니다. 실손보험금은 만기 환급금이 없습니다. 갱신되면 나이나 위험율 변동에 따라 보험료가 크게 오를 수도 있지요. 그렇기에 본인의 건강상태와 미래 현금흐름을 따져 가입 여부를 결정해야 한다고 조언합니다.
 
보장 제외사항을 확인하는 것도 중요합니다. 면책사항이라고도 불리는 이 내용들은 약관에 기록돼 있습니다.
 
보험사가 의료자문동의를 구하더라도 동의는 신중해야 합니다. 일반적으로 보험사가 의료자문을 구하는 건 예외적인 상황입니다. 부지급 근거를 만들기 위한 조치라고 볼 수도 있기에 소비자는 주의해야 합니다. 반드시 동의를 해야 하는 것도 아닙니다.
 
비급여 치료를 받는다면 객관적인 검사 결과를 확보해두는 것도 분쟁에 대비할 수 있는 방법입니다. 고액의 비급여 치료나 반복적인 비급여 치료를 보험사는 과잉진료로 판단하곤 합니다. 때문에 정말 필요해서 이런 비급여 치료를 받는다면 과잉진료 판단이 무척 억울할 수 있습니다. 미리 객관적인 자료를 확보해놓으면 소명할 때 유용합니다.
 
부당한 보험금 미지급으로 어려움을 겪고 있다면 관계기관에 도움을 요청할 수 있습니다. 한국소비자원은 ‘1372 소비자 상담센터(국번 없이 1372)’에 도움을 요청하도록 안내하고 있습니다.
 
 
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