[뉴스토마토 권유승 기자] 요양병원 입원 치료가 암보험 보장 해당 사유인지에 대한 논란이 끊이질 않고 있다. 일률적인 결론이 아닌 환자 상태 등 개별 사안에 따라 판단해야 한다는 주장이 나온다.
7일 백영화 보험연구원 연구위원은 '요양병원 입원비 분쟁에 대한 검토' 보고서에서 "최근 몇 년간 암보험 상품과 관련해 요양병원 입원비 분쟁이 계속되고 있다"며 이같이 밝혔다.
보고서에 따르면 환자가 암 치료 도중 또는 암 치료 후에 요양병원에 입원한 경우 이것이 암 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에 해당하는지에 대해 소비자와 보험사 사이에서 분쟁이 발생했다.
요양병원 입원도 암 치료의 연장으로 볼 수 있기 때문에 암입원비 지급 대상에 해당한다는 입장과, 면역력 강화 등을 위해 요양병원에 입원하는 것은 암 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고는 볼 수 없다는 입장이 대립했다.
암입원비를 담보하는 암보험 상품의 약관에 따르면 암과 조금이라도 관련이 있는 입원이라고 전부 보험금이 지급되는 것은 아니다. 피보험자가 암보장개시일 이후에 암으로 진단 확정되고 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원할 경우 보험금 지급 사유에 해당한다.
요양병원 입원이 암 치료를 직접적인 목적으로 한 입원에 해당하는지 여부에 대해서 판례와 분쟁조정사례에서는 원칙적인 기준을 제시하고 있다.
법원은 '암을 제거하거나 암 증식을 억제하기 위한 경우' '암 자체 또는 암 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 경우'는 암 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정했다. 하지만 '암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 경우'에는 암 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정하지 않았다.
금융감독원 분쟁조정사례에서는 암 치료를 직접적인 목적으로 한 입원을 암 치료에 필요한 입원과 같은 의미라고 해석했다. 요양치료에 대해서는 법원의 입장과 마찬가지로 단순히 암의 치료 후 발생한 후유증이나 합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해서 입원하는 요양치료의 경우에는 암 치료 목적으로 인정하기 어렵다고 봤다.
다만 동일한 내용의 항암치료가 일정 기간 지속되는 상황에서 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 신체 기능을 회복하기 위해 입원하는 것이 예정돼 있는 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 경우에는 암 치료 목적 입원에 해당한다는 시각이다.
백 연구위원은 "단순히 암 치료가 종료된 후에 그로 인한 후유증, 합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해 요양병원에 입원한 경우에는 암 치료 목적 입원이라고 보기 어렵다"면서 "암 치료가 계속되는 중에 요양병원에 입원해 면역력 강화, 후유증 치료 등을 하는 것이 향후의 암 치료를 계속하기 위해 필수불가결한 경우에는 해당 요양병원 입원도 암의 치료를 위한 입원에 해당할 것"이라고 진단했다.
이어 "다만 이 경우에도 요양병원 입원 치료가 앞으로 지속될 암 치료에 필수불가결한 것인지를 판단하는 것 자체도 간단하거나 명확한 사항은 아니다"면서 "결국 개별 사안에서 환자의 상태가 어떠한지, 입원 치료가 필요한 상황인지, 요양병원에서의 치료 내용 및 방법, 의사의 소견 등 구체적 사실관계에 따라 판단해야 할 것"이라고 제언했다.
면역력 치료의 암 직접 치료 목적 해당 여부. 표/보험연구원
권유승 기자 kys@etomato.com